I. 서 론
1. 연구의 배경 및 목적
우리나라의 고령화는 세계에서 가장 빠르게 진행되고 있다. 2019년 현재 노인인구 비율이 14.8%이고 베이비부머를 포함한 준 고령자는 전체인구의 약 23%를 차지하고 있다(Statistics, 2019). 이에 노인복지수요는 증가하고 노인 돌봄은 중요한 사회문제로 제기되었다. 2008년 7월 이후 시행된 노인장기요양보험제도는 보호를 필요로 하는 노인은 소득이나 부양가족 등과 무관하게 누구나 이용할 수 있는 우리나라 최초의 보편적 서비스라는 측면에서 큰 의미를 갖는다(Hwang et al., 2016). 그러나 보편적 서비스 제공을 위해 기존 서비스 공급의 부족을 급속히 확대하는 과정에서 노인장기요양보호 체계의 미숙한 부분들이 아직 해결되지 못하고 있다. 특히 실천현장인 시설 운영자들이 제기하는 문제들은 여전히 많은 부분이 해결하지 못한 채로 남아있다(Moon, 2015).
우리나라 지역사회통합돌봄의 기본계획에 의하면 2025년까지 커뮤니티 케어를 제공하는 기반을 구축하기 위해 케어안심주택를 지향하고 있는데, 이는 주로 신규 공급 노인공공임대주택을 대상으로(Ministry of Health and Welfare, 2018)한 것으로 주요 대상은 저소득층이다. 우리나라의 경우 중산층을 위한 은퇴주거단지는 해외와 비교하면 부족한 실정이고, 앞으로 은퇴가 시작되는 베이비부머를 위해 다양한 은퇴주거단지의 개발이 이루어져야 한다. 특히 중산층 은퇴단지에 대한 사례를 찾아보기 어려우므로 중산층이 경제적으로 부담 가능한 은퇴주거단지의 개발이 필요하다(Kim & Moon, 2017).
노인주거계획에서 중요한 개념인 에이징 인 플레이스(aging in place)는 한 장소에서 나이가 들어가는 것으로, 거주자가 고령화가 진행되는 과정에서 기존의 거주공간을 바꾸지 않고 그대로 거주하는 것을 의미하는데(Kathryn, 2001), 이는 개인 주거에서 뿐만 아니라 집합주거단지에서도 적용될 수 있다. 은퇴 후에 노인들이 살던 집을 떠나 노후를 보내기 위해 노인전용의 주거단지로 이주하는 경우가 있는데, 이러한 단지 내 주거유형으로는 자립적인 노인들을 위한 주거인 자립 주거(independent living), 반의존적 노인들의 생활을 보조하는 서비스가 지원되는 생활보조 주거(assisted living), 또는 질병이 있어서 간호사의 도움이 필요한 노인들을 위한 너싱홈(nursing home) 등이 보편적이다. 이러한 세 가지 주거유형이 하나의 단지 안에 모두 포함된 형태가 연속보호체계형 은퇴주거단지(Continuing Care Retirement Community, CCRC)이다(National Center for Education Statistics, 2003). 즉 CCRC에서는 노화가 진행되면서 건강상태가 악화되어 더 많은 서비스가 제공되는 주거유형으로 이동을 해야 할 때 살던 동네를 떠나지 않고 동일 단지 내에서 이동이 이루어지므로 에이징 인 플레이스(aging in place)가 가능하다는 것이다(Kim & Lee, 2019).
이러한 CCRC유형은 주로 미국에서 많이 찾아볼 수 있는데 2017년 기준으로 3000여 개가 운영되고 있다(Hwang, 2017). 우리나라에서 이러한 CCRC형태 즉 노인복지주택과 생활보조주거나 노인요양시설이 한 단지 안에 같이 있는 사례를 찾아보았다. 2018년 기준 보건복지부에 등록된 노인요양시설은 총 3,261개였는데 그 중 동일 단지 내에 생활보조주거나 노인복지주택이 함께 구성된 CCRC형태로 볼 수 있는 단지는 9개였다(Ministry of Health and Welfare, 2018). 이 9개 단지 중 노인요양시설(너싱홈), 생활보조주거, 노인복지주택 등 세 개의 주거유형이 함께 구성된 시설은 ‘가양시니어스타워’와 ‘삼성노블카운티’뿐이었고 나머지 시설은 노인요양시설(너싱홈)과 노인복지주택으로만 구성되어 있어서 생활보조주거가 없는 사례가 더 많았다(Kim & Lee 2019). 이에 생활보조주거가 있거나 혹은 노인요양시설(너싱홈)과 노인복지주택 두 가지 형태로 구성된 시설 등을 연속보호체계형 은퇴단지로 간주하고 그 특성을 분석하고자 한다.
한국의 노인요양시설은 대부분이 국가의 보조금으로 운영되는 노인장기요양기관이지만 일부는 장기요양보험제도 와는 별도로 입소자의 보증금만으로 운영되기도 한다. 노인장기요양기관의 경우, 노인장기요양보험법 도입 이전에는 모든 재원을 정부보조금으로 충당하였으나, 제도 도입 이후로는 시설운영자가 전적으로 책임을 질 수밖에 없는 상황이므로 시설장은 이러한 시설환경의 변화에 대응하기 위해서 무엇보다도 시설의 운영조직을 효율적으로 구축할 필요가 있다(Mun & Cho, 2018). 또한 장기요양보험제도의 시행에 따라 사회로부터 기관운영상의 다양한 변화를 요구받고 있지만 요양보호서비스의 질적 수준, 인력배치, 재원조달, 효율적인 지원관리 체계 등의 변화가 아직 미비한 실정이다(Moon, 2015).
이러한 배경으로 연속보호체계형 은퇴단지 중 노인요양시설의 효율적인 관리운영을 위한 개선방안을 제시할 필요가 있다. 이를 위해 본 연구에서는 CCRC 내 노인요양시설의 관리운영의 실태를 분석하고 그 특성을 규명하고 자 한다. 이는 차후 CCRC 내 노인요양시설 관리운영의 안정적이고 효율적인 방안을 모색하는데 필요한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.
II. 문헌고찰
1. 노인요양시설의 현황과 문제점
노인요양시설1)은 장기요양보험법2)에 적용을 받는 노인이 입소하는 장기요양기관과 장기요양보험법에 적용을 받지 않는 노인들이 입소하는 시설로 나뉜다. 전자의 경우, 노인의료복지시설의 시설급여3)로 장기요양등급자를 입소시켜 신체활동지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 및 급식·요양과 그 밖의 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 시설을 의미한다. 규모에 따라 10인 미만인 시설은 노인요양공동생활가정, 10인 이상인 경우는 노인요양시설로 나누어진다(Ministry of Government Legislation (MOLEG), 2018). 후자의 경우, 장기요양등급을 받지 않거나, 등급을 받아도 시설의 입소비용을 전액지불하고자 하는 노인들이 입소하는 시설이다. 이 시설은 입소자들이 지불하는 비용으로 운영되며, 국가나 지자체로부터 시설운영비 등을 지원받지 않는 시설이다.
2018년 기준 보건복지부에 등록된 노인요양시설 중 CCRC 형태로 볼 수 있는 9개 단지의 요양시설에 대한 현황자료를 시설의 위치, 입소자 정원, 설치연도, 운영주체, CCRC의 주거구성유형 등으로 구성하여 <Table 1>로 정리하였다.
Table 1.
Current Situation of Nursing Home in CCRC
‘노인장기요양기관 평가결과’라는 공공데이터를 활용하여 서울시 소재 노인요양시설의 시설 규모별로 요양실의 설치 현황과 특성을 분석한 Choi(2017)는 평가등급과 시설규모를 고려하여 선정한 36개 시설의 개요를 조사하였고, 요양실(1인실, 2인실, 3인실, 특별침실)의 빈도수와 비율 등의 분석하였다. 그 결과, 30인 이상의 대규모 시설은 평균 88.6%가 4인실을 설치하고 있었고, 10-30인 미만의 중규모 시설의 경우 대규모 시설에 비해 2-3인실 설치 비율이 높았다. 이는 시설 설치 주체의 경제적 효율성에 기인한 결과로 여겨지며, 향후 사용자가 요양실 선택의 폭을 넓힐 수 있도록 시설 설치 시 지원책과 기준이 마련되어야 할 필요가 있다는 것을 의미한다.
우리나라의 노인장기요양은 이전까지 노인복지법에 의해 조세 방식으로 사전예방적인 서비스를 선별적으로 제공하는 체계로 구축되어 있었으나, 2008년 7월 이후로는 노인장기요양보험법 시행에 따라 사회보험 방식으로 사후수발적인 요양서비스를 보편적으로 제공하는 체계로 크게 변화 되었다. 특히 노인복지법 중심에서 노인장기요양보험법 중심으로의 체계 전환은 전 국민을 대상으로 한 보편적 노인장기요양의 보장 체계를 마련한 것이다(Kim et al., 2011). 이러한 노인요양시설에 대한 입주의사를 중산층 베이비부머를 대상으로 조사한 연구 Kim and Moon, (2017)에 의하면, 노인요양시설에 ‘입주의사가 있다’는 응답자의 비율은 17.6%, ‘혼자가 되면 입주하겠다’는 22.7%, ‘장기요양등급을 받으면 입주하겠다’는 44.2%로 나타나, 우리나라 베이비부머의 노인요양시설에 대한 선호는 긍정적임을 알 수 있다.
한편, 노인장기요양기관 운영자의 효과적이고 효율적인 시설운영은 우리나라 노인복지의 중요한 과제 가운데 하나로 제기되고 있다. 현재의 노인장기요양기관은 요양보호서비스의 질적 수준, 인력배치, 재원조달, 효율적인 지원관리 체계 등에서 다양한 문제점들을 나타내고 있기 때문이다. 이에 보다 미래 지향적인 노인장기요양기관 운영개선방안을 제시하는 일이 매우 시급한 과제로 대두되고 있다(Moon, 2015). 장기요양보험제도를 도입하면서 장기요양시설이 대폭적으로 증가하였고, 이러한 시설의 공급을 확대하기 위해 장기요양기관의 운영을 개인도 가능하도록 하였다. 이에 장기요양서비스는 무한 경쟁이 이루어지는 시장 논리에 의해 운영되기 시작하였다. 노인요양시설이 안정적으로 운영되고 전문적 서비스를 제고하기 위한 인력을 갖추기 위해서는 일정 수준 규모가 되어야 한다. 그럼에도 불구하고, 현재 10~30인 미만의 요양시설의 비율이 높게 나타나 기관 운영의 효율성이 낮고 제도 전반적으로 비용의 손실이 크며, 서비스 질에 대한 한계를 갖고 있다(Hwang et al., 2016). 이에 노인요양시설 운영의 안정적이고 효율적인 방안을 모색할 필요가 있다.
2. 노인요양시설의 관리운영 실태
일반적인 노인복지시설의 관리운영은 크게 인적 관리운영과 물적 운영관리로 대별되는데 인적 관리운영은 시설의 제반업무, 회계업무관리, 복지운영관리업무 등으로 구성되고 물적 관리운영은 건축 및 시설물을 대상으로 한 것이다(Ko, Park & Lee, 2010). 미국의 노인복지시설 중 생활보조주거에서는 운영관리를 크게 조직관리, 인적자원관리, 재무관리, 환경관리, 거주자 돌봄관리로 나눈다(Yee-Melichar, Boyle, & Flores, 2011). 한편, 우리나라의 노인요양시설은 노인복지시설 중 노인의료복지시설로 분류되며 국민건강보험공단에 의해 평가를 받도록 되어 있는데, 그 평가항목은 대부분 시설운영과 입소노인에게 제공되는 의료적인 서비스에 초점을 맞추고 있다. 구체적인 평가항목에는 기관운영, 환경 및 안전, 수급자 권리보장, 급여제공과정 및 급여제공결과에 관한 사항이 포함된다(National Health Insurance Service (NHIS), 2018).
이러한 우리나라 노인요양시설의 관리운영에 관한 실태에 관한 연구는 운영자의 관리운영경험에 대한 연구(Moon, 2015), 장기요양보험 제도 시행 전후의 노인복지시설 운영에 대한 차이를 분석한 연구(Ko et al., 2011) 등을 찾아볼 수 있었다. 노인장기요양기관 운영자들의 기관운영과정의 경험을 심층적으로 파악한 Moon(2015)은 노인장기요양기관이 우수한 질의 서비스를 제공하고 이용자와 그 가족들의 믿음을 얻을 수 있으려면 그 기관의 운영자가 매우 중요한 역할을 하고, 이러한 운영자는 생산적 경영을 위하여 경영자로서의 마인드와 복지인으로서 마인드를 균형 있게 갖추어야 하며, 지역사회와의 연계 구축을 통하여 경영자원을 확보해야하고, 이러한 운영자들을 위한 종합지원 프로그램의 마련해야 한다고 하였다. Ko et al. (2011, as cited in Mun & Cho, 2018)의 연구에 의하면 노인복지시설 운영의 어려움은 주로 정부보조금을 지원받을 때 나타나는데, 장기요양보험제도 시행 전에는 재정확보와 이용자 확보, 기관운영 수지타산, 서비스 질 등으로 나타난 반면, 시행 후에는 이용자 확보, 기관운영의 수지타산, 종사자 관리, 시설 및 기관 경쟁 등으로 변경되었다는 것이다. 이러한 결과는 관료주의 패러다임에서 시장주의 패러다임으로 전환하는 과정에서 노인복지시설이 민간기업의 경영노하우를 필요로 함을 시사한다(Mun & Cho, 2018). 이러한 노인요양시설의 지역사회통합활동을 강화하는 요인으로는 시설장의 의지와 노력 및 시설에 대한 지역사회의 신뢰, 지역사회자원들과의 네트워크를 통한 지역사회통합활동, 직원교육, 자원봉사 활동 등이었고, 반면 에 저해하는 요인은 장기요양보험제도 실시 이후 노인요양시설에 대한 사회적인 인식의 변화, 지역사회통합활동을 기획하고 추진하는 사회복지사의 낮은 비중, 요양보호사들의 높은 이직률, 형식적으로 운영되는 노인요양시설지역사회통합 평가방법 등이었다(Yoo, 2017).
앞에서 언급한 선행연구들은 주로 노인요양시설 시설장의 관리운영경험(Ko et al., 2011; Moon, 2015; Mun & Cho, 2018)과 지역사회통합활동 방안(Yoo, 2017)에 대한 연구였고, CCRC 내 노인요양시설의 관리운영에 대한 연구는 찾아보기 어려웠다. 본 연구는 CCRC 내 노인요양시설의 관리운영특성에 대한 연구로서 선행연구들과 달리 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성 특성을 분석하였다는 점에서 차별성이 있다.
III. 연구방법
1. 조사대상
이 연구의 조사대상은 CCRC의 주거유형 중 노인요양시설로서 2018년 기준 우리나라의 보건복지부에 공식적으로 등록한 연속보호체계형 은퇴주거단지(CCRC)4) 내 노인요양시설로 제한하였다(Ministry of Health and Welfare, 2018). 조사대상은 면접조사에 응하지 않은 두 시설을 제외한 7개의 시설이었다.
2. 조사방법
이 연구에서는 조사방법으로 문헌조사, 면접조사, 실측조사 등을 활용하였다. 첫째, 문헌조사는 노인주거 관리운영에 관한 선행연구를 검토하여 노인요양시설의 관리운영특성에 대한 조사항목을 도출하여 개발하였다. 둘째, 개발된 관리운영 특성에 관한 조사항목을 활용하여 노인요양시설의 관리운영 전문가인 시설장이나 실무담당자를 대상으로 면접조사를 실시하였다. 셋째, 환경 및 시설관리 분야의 시설 및 설비관리 중 환경조성 항목5)은 실측조사를 하였다. 조사기간은 2019년 1월 17일부터 2월 22일까지 이루어졌다.
3. 조사내용
노인요양시설의 운영관리 특성의 조사내용은 크게 기관관리, 인적자원관리, 환경·시설관리, 거주자 돌봄관리, 재무관리, 지역사회자원 활용, 마케팅 등 7개 분야로 분류하였다(Ko, Park & Lee, 2010; Yee-Melichar, Boyle, & Flores, 2011; MOLEG, 2018). 분류된 7개 분야의 각각에 대한 구체적인 조사내용 및 항목구성은 간호학, 노인복지, 노인주거계획, 사회복지, 경영전공 등 전문가 다섯 명의 자문을 통하여 최종적으로 61개 항목을 완성하였다. 그 중 55개는 구조식 질문이었고 6개는 개방형질문이었는데, 개방형 질문은 각 시설의 관리운영 분야 중 우수한 분야 및 개선이 필요한 분야와 그 이유에 대한 문항 2개와 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성에 대한 문항 4개였다.
전체 61개 항목 중 55개 구조식 질문에 대한 참고자료의 근거는 다음과 같다. 1) 기관관리는 크게 운영방식과 운영원칙 및 체계로 구성하였다. 관리운영방식은 (Kwon et al., 2011; Kim & Oh 2014; MOLEG, 2018) 등을 참고하였고, 운영 원칙 및 체계는 (MOLEG, 2018; NHIS, 2018)을 참고하였다. 2) 인적자원관리는 인력운영, 직원후생복지 등으로 구성하였고, 인력운영은 (MOLEG, 2018; NHIS, 2018)을, 직원 후생복지는 NHIS(2018)를 참고하였다. 3) 환경 및 시설관리는 크게 위생관리, 안전관리, 시설 및 설비관리 등으로 구성하였다. 위생관리, 안전관리는(MOLEG, 2018; NHIS, 2018) 등을 참고하였고, 시설 및 설비관리는 (MOLEG, 2018; NHIS, 2018; Seoul, 2018) 등을 참고하였다. 4) 거주자 돌봄관리는 서비스 및 프로그램과 사업의 실시 등으로 구성하였다. 서비스 및 프로그램은 Kim and Moon(2018)의 연구를, 사업의 실시는 MOLEG(2018)를 참고하였다. 5) 재무관리는 예산, 회계관리, 후원금 관리 등으로 구성하였고, Yee-Melichar, Boyle, and Flores(2011)와 Ko, Park, and Lee(2010)를 참고하였다. 6) 지역사회자원 활용은 자원 봉사자 활용, 지역사회개방 등으로 구성하였다. 자원봉사자 활용은 Ko, Park, and Lee(2010)를 참고하였으며, 지역사회개방은 Kim and Oh(2014)의 연구를 참고하였다. 7) 마케팅은 Yee-Melichar, Boyle, and Flores(2011)와 Ko, Park and Lee (2010)를 참고하였고, 자문을 통해 홈페이지 관리내용을 추가하였다.
IV. 조사결과 및 분석
1. 조사 대상의 특성
1) 조사대상 시설의 개요
조사대상 노인요양시설의 시설 개요는 위치, 운영주체, 설립연도와 연면적, 침실구성유형, 입소자 정원, 각 시설의 전경 사진 등을 제시하였다<Table 2>.
Table 2.
Facility Outline of Nursing Home Analyzed
A시설은 공주에 위치하고 사회복지법인에서 운영하는 시설로서 2005년에 설립되었으며, 연면적은 2,534 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실, 3-4인실 등 세 가지였고 입소자 정원은 총 90명이었다. B시설은 김천에 위치하고 사회복지법인에서 운영하는 시설로서 2003년에 설립되었으며, 연면적은 2개동이 각각 2,831, 2,616 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실, 3-4인실 등 네 가지였고 입소자 정원은 총 169명이었다. C시설은 부산에 위치하고 사회복지법인에서 운영하는 시설로서 2000년에 설립되었으며, 연면적은 1,487 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실, 3-4인실 등 네 가지였고 정원은 총 48명이었다. D시설은 인천에 위치하고 학교법인에서 운영하는 시설로서 2015년에 설립되었으며 연면적은 1,320 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실, 4인실 등 세 가지였고 정원은 총 48명이었다. E시설은 서울에 위치하고 민간 기업이 운영하는 시설로서 2011년에 설립되었으며, 연면적은 609 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실, 3-4인실 등 네 가지였고 정원은 25명이었다. F시설은 서울에 위치하고 민간 기업이 운영하는 시설로서 2017년에 설립되었으며 연면적은 3,657 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실 등 두 가지였고 정원은 총 60명이었다. G시설은 용인에 위치하고 사회복지법인이 운영하는 시설로서 2001년에 설립되었으며, 연면적은 13,285 m2이었다. 침실은 1인실, 2인실, 4인실 등 네 가지였고 정원은 총 178명이었다. CCRC 내 요양시설의 침실구성유형을 보면, A, B, C, D 시설에서는 다인실(3-4인실)이 많은 반면 F시설에서는 다인실을 찾아보기 어려웠다.
조사대상 시설의 연면적에 대한 입소정원 1인당 연면적6)을 계산해보면, A시설이 28.2 m2, B시설이 32.2 m2, C시설이 31.0 m2, D시설이 27.5 m2, E시설이 24.4 m2, F시설이 61.0 m2, G시설이 74.6 m2로서 7개 시설의 평균 일인당 연면적은 39.8 m2이었다. 장기요양기관이 아닌 F시설과 G시설이 나머지 5개의 장기요양기관에 비하여 두 배정도 넓은 1인당 연면적을 확보함을 알 수 있었다.
2) 조사대상자의 배경특성
면접대상자는 총 7개 시설에서 1명씩 총 7명이었다. 그 배경특성으로 성별, 연령, 경력, 직함 등을 조사하였는데, 연령은 30대부터 60대까지 고르게 분포되었다. 경력은 C시설의 대상자가 4년으로 가장 짧았고, G시설이 19년으로 제일 길었다. 직함은 시설장이 4명, 사무국장, 팀장, 사회복지사가 각 1명씩이었다<Table 3>.
2. 노인요양시설의 운영관리 현황특성
운영관리 특성은 기관관리, 인적자원관리, 환경·시설관리, 거주자 돌봄관리, 재무관리, 지역사회자원 활용, 마케팅 등 7개 분야로 대별하여 구성하였다. 조사결과를 다음과 같이 각 분야별로 정리하였다.
1) 기관관리
기관관리는 크게 관리운영방식과 운영원칙과 체계로 구성하였는데, 그 중 관리운영방식은 운영방식, 입소자 수, 보증금 여부, 월 입소비용 등으로 구성하였고, 운영원칙 및 체계는 운영위원회 설치여부와 운영위원회 운영으로 구성하였다. 관리운영방식 중 운영방식은 직접운영, 위탁운영, 제 3섹터 운영방식으로 구성하였고, 관리비는 각 시설에 공통적으로 존재하는 2인실을 기준으로 제시하였다. 조사결과는 <Table 4>와 같다.
Table 4.
Organizational Management Characteristics of Nursing Home
관리운영방식 중 운영방식을 보면 E, F시설은 민간 기업에서 운영하는 위탁운영이었고 나머지는 법인에서 운영하는 제3섹터운영이었다. 입소자 수는 E시설이 23명으로 가장 적었고 G시설이 176명으로 가장 많았다. 입소자 특성 중 남녀구성의 평균비율은 여성 87.9%, 남성 12.1%, 로 여성의 비율이 높았고, 연령 평균비율은 60대 2.3%, 70대 11.2%, 80대 49.5%, 90대 이상이 37.0%이었다.7) 보증금 여부는 장기요양기관의 여부에 따라 나뉘었는데, A-E시설은 장기요양기관시설이어서 보증금이 없었고, 반면 에 F와 G시설은 입소자가 입소비용을 전액 부담하는 시설로 서 보증금이 각각 5천만 원, 5천만 원~1억 원이었다. 월 입소비용은 장기요양기관인 A-E시설은 건강보험공단에서 고시하는 비용8)을 부담하였고, F시설과 G시설은 장기요양등급과 상관없이 침실의 이용에 대한 기준으로 입소비용을 부담하였다.9)
운영원칙 및 체계에 있어서 운영위원회의 설립여부는 조사대상 시설 전부에서 이루어져 있었고, 운영위원회 운영의 구성원 수를 보면 5명~8명으로 다양했고, 대부분의 시설은 분기별로 위원회를 시행하고 있었다<Table 4>.
2) 인적자원관리
인적자원관리는 크게 인력운영과 직원후생복지로 분류하였고 인력운영은 인력기준,10) 인력추가배치, 경력자 비율, 인적자원 개발, 직원이직률 등으로 구성하였고, 직원후생복지는 건강검진, 직원건강관리, 직원복지향상 등으로 구성하였다. 인력기준은 법적기준 준수 여부와 총 직원 수를, 인력추가배치는 법적인 기준보다 인력을 추가로 배치하였는지 여부를 조사했고, 경력직 비율은 2년 이상 근무한 직원을 기준으로 했는데, F시설은 설립한지 2년이 되지 않아서 제외되었다. 인적자원 개발은 직원들을 위한 교육시행 여부 등을 살펴보았고, 직원이직률은 2018년을 기준으로 조사하였다. 건강검진은 연 1회 시행 여부를 살펴보았고, 직원건강관리는 근골격계 질환 검사 등 직원의 건강관리를 하는지 파악하였으며, 직원복지향상은 직원들의 고충파악에 대한 것이었다. 조사결과는 <Table 5>와 같다.
Table 5.
Human Resources Management Characteristics of Nursing Home
인력운영의 인력기준을 보면, 대부분 시설이 사회복지사와 요양보호사를 법적인 기준보다 추가 배치하는 경향이 있었고, 인적자원개발을 위해 의무적인 교육을 시행하였다. 경력직의 비율은 E시설을 제외하고는 대부분이 80% 이상이었고, 직원이직률은 5-12%로 비교적 낮았으며 평균비율은 8.4%였다. E시설은 다른 시설에 비하여 경력직비율이 낮았는데 그 이유는 작년에 유난히 직원퇴직이 많았다고 하였다. F시설의 경우 직원 이직률(5%)이 낮았는데 그 이유는 이 시설은 일반시설로서 다른 장기요양기관과 비교하여 시설, 장비, 식사 등이 좋고, 물리치료사와 프로그램 담당자가 따로 있어서 직원에 대한 처우 환경이 좋기 때문이라는 것이다.
직원후생복지 분야 중 직원건강관리는 대부분의 시설에서 잘 이루어졌고, 직원복지향상을 위하여 대부분의 시설에서 팀장이 직원대상으로 상담하거나 소리함을 만들어 고충파악을 하는 것으로 나타났다<Table 5>.
3) 환경 및 시설관리
환경 및 시설관리는 크게 급식위생관리, 안전관리와 시설 및 설비관리로 분류하였고, 안전관리는 응급·재난상황 대응, 안전 및 설비로 구성하였으며, 시설 및 설비관리는 환경조성과 시설기준으로 구성하였다. 급식위생관리는 식품위생 및 식단관리 등에 대한 내용이었고, 안전관리는 응급 및 재난상황에 대한 매뉴얼 유무, 안전설비 유무 등을 살펴보았으며, 시설 및 설비관리 중 환경조성은 안전성 및 쾌적성 수준과 유니버설 디자인(Universal Design: UD) 적용수준으로 구성하였다. 안전성 및 쾌적성수준은 기관 내부가 어느 정도 안전하고 쾌적하게 조성되어 있는지에 대한 평가내용에 따라 점수화하였고, UD 적용수준도 평가내용에 의하여 점수화하였다.11) 시설기준은 노인복지주택의 법적인 시설기준에 대한 준수여부로 구성되었다. 조사결과는 <Table 6>과 같다.
Table 6.
Environmental·facility Management Characteristics of Nursing Home
급식위생관리 측면에서는 대부분의 시설이 잘 관리되고 있었고 C, D, E시설은 급식을 외주업체에 맡겨 관리하고 있었는데 그 이유는 조리사로 소요되는 인건비가 많이 절감되기 때문이었다.
안전관리 측면에서는 모든 시설이 기준을 잘 준수하였는데, 대부분 재난 및 응급 대응 매뉴얼이 있었고, 대응훈련을 실시하고 있었으며, 인근의 병원과 연계하여 응급상황 시 빠른 대응을 할 수 있도록 조치하였다.
시설 및 설비관리 측면에 있어서 환경조성 부분의 안전성·쾌적성 수준을 보면, 대부분 시설의 점수가 5~9점으로 다양했는데, B, F, G시설은 9개 항목을 모두 잘 준수했다. 그러나 E시설은 기관 내부의 채광 및 조명이 미흡하였고, A, D시설은 주방의 잠금장치가 없었다. 한편 A, E시설은 기관 내부의 환기가 잘 이루어지지 않았고, D, E시설에서는 온·습도계가 비치되어 있지 않았으며, C, D, E시설에서 유리문의 충돌방지 표시가 없는 등 관리가 부족한 부분이 있었다. 유니버설디자인 적용수준을 보면 49점~50점으로 전체적으로 적용수준이 높았는데, 노인요양시설의 특성상 신체적으로 불편한 노인들을 위한 시설이므로 유니버설디자인이 비교적 잘 적용되고 있음을 알 수 있었다. 노인요양시설의 시설기준12)의 준수사항을 보면, A, B, C, G 등 4개의 시설에서는 침실, 자원봉사자실, 의료 및 간호사실 등 12개의 시설이 모두 갖추어져 있었고, D, E, F시설은 요양시설 내부에 전용식당은 없었지만 동일단지 내 노인복지주택과 식당을 공유하고 있었으며, 별도의 탕비실이 있었다. 특별침실의 경우, E시설을 제외하고 모든 시설이 갖추고 있었고, 치매전담실은 G 시설을 제외하고는 없었으며 E, F시설에서는 추후 설치계획이 있었다<Table 6>. 이처럼 치매전담실에 대해서는 대부분의 시설이 소극적이었는데 그 이유는 치매전담요양보호사의 수급이 어렵고 이를 설치할 만한 내부의 여유 공간이 부족하기 때문이라고 한다. 또한 실제 입소자의 대부분이 치매환자인데 치매전담실을 분리할 필요가 없다는 것이다.
4) 거주자 돌봄관리
거주자 돌봄관리는 서비스 및 프로그램의 종류와 사업의 실시로 구성하였다. 서비스의 종류는 의료서비스, 식사서비스, 생활편의서비스로 구분하였고, 이는 홈페이지에서 서비스의 종류 검토 후 실제로 시행하고 있는 서비스를 확인하여 세부항목을 구성하였다. 프로그램의 종류는 생신잔치, 어버이날, 가족만남 등 공연 및 기념일 행사, 가족지원 프로그램 등 19개로 구성되었다. 사업의 실시는 입소자들의 관찰·지도·기록사항에 대한 보관 여부와 보관기간13)에 대한 점검으로 구성하였다.
실제로 이루어지고 있는 서비스의 종류는 19개부터 24개로 다양했다<Table 7>. 서비스의 종류 중 의료서비스는 <Table 7>과 같이 12개 종류로 구성되어 있는데 그 중 ‘정기적 방문진료’, ‘재활치료’, ‘투약관리’, ‘정기종합검진’서비스 등은 조사한 시설 전부에서 시행되고 있었다. 식사서비스의 종류는 9개였는데 그 중 ‘질환별 식이요법’, ‘1일 3식 식사서비스’, ‘간식서비스’ 등은 조사한 시설 전부에서 시행되고 있었다. 생활편의서비스의 종류는 9개로 구성되어 있는데, 그 중 ‘식사보조’, ‘개인위생관리’, ‘배변관리’, ‘이동지원’서비스 등은 조사대상 시설 전부에서 시행되고 있었고, ‘이·미용 관리’, ‘청소 및 침구세탁’서비스가 대부분 시설에서 시행되고 있었다.
Table 7.
Kinds of Service Provided by Nursing Home
전체적으로 보면 의료서비스 중 ‘정기적 방문 진료’, ‘재활치료’, ‘투약관리’, ‘정기종합검진’서비스 등이, 식사서비스 중 ‘질환별 식이요법’, ‘1일 3식 식사’, ‘간식서비스’ 등이, 생활편의서비스 중 ‘식사보조’, ‘개인위생관리’, ‘배변관리’, ‘이동지원’, ‘청소 및 침구세탁’ 서비스 등이 거의 대부분의 시설에서 시행되고 있었다. 아울러 이러한 서비스와 프로그램이 이루어지는 위한 공용공간14)의 종류를 점검하였는데, A시설은 11개, B, C시설은 6개, D시설은 5개, E시설은 3개, F, G시설은 14개였다. 즉 일반시설(F&.G)이 장기요양기관에 비하여 다양한 공용공간을 확보하고 있다는 것을 알 수 있었다.
조사대상 시설에서 실제로 운영되고 있는 프로그램의 종류는 <Table 8>과 같이 그 개수가 7~17개로 다양했고 시설에 따라서 차이를 보였다. 여러 프로그램 중 ‘공연 및 기념일 행사’, ‘기억력증진 교실’, ‘산책지원’, ‘체조’프로그램이 대부분의 시설에서 시행되고 있었다. 선행연구에 의하면 중산층 베이비부머들은 요양시설의 프로그램 중 ‘산책지원’, ‘원예 및 텃밭 가꾸기’, ‘기억력증진교실’ 등에 관심을 보였는데(Kim & Moon, 2018), 실제로 운영되는 프로그램은 이와 비슷하였다. 그 외에도 각 시설의 독자적인 프로그램으로 외모 가꾸기, 생활다례, 보드게임, 음악감상, 영상서비스, 세대교류프로그램 등이 있었다.
Table 8.
Kinds of Program Provided by Nursing Home
전체적으로 프로그램 운영 실태를 문의 한 결과, 요양시설의 입소자들 개개인 특성에 맞는 프로그램을 실시하는 것이 어렵다고 했는데 이는 프로그램을 진행하는 사회복지사나 프로그램을 보조하는 자원봉사자의 수가 부족하기 때문이었다.
사업의 실시를 보면, 대부분의 시설에서 입주자들의 관찰·지도·기록사항을 잘 보관되어 있었고, 보관기간도 법적기준을 잘 준수하고 있었다.
5) 재무관리, 지역사회자원 활용, 마케팅
재무관리는 예산, 회계 관리와 후원금 관리로 구성하였으며 그 조사결과는 <Table 9>와 같다. 예산을 보면, 7억 5천만 원부터 40억 원으로 나타나 입소자의 규모별로 차이가 있었다. 회계 관리는 대부분의 시설에서 잘 수행되고 있었고, 후원금 관리는 일부 시설에서는 법인후원금이 있었지만 개인후원금은 거의 없었다.
Table 9.
Financial Management, Community Resources Utilization and Marketing Characteristics of Nursing Home
지역사회자원 활용은 자원봉사자 활용과 지역사회 개방으로 구성하였다. 자원봉사자의 활용에서는 자원봉사자 실의 유무, 담당 업무 등에 대해 알아보았으며, 지역사회 개방에서는 지역사회에 내부 시설 또는 프로그램을 개방하고 있는지에 대해 알아보았다. 조사결과는 <Table 9>와 같다. 자원봉사자 활용 부분에서는 모든 시설이 자원봉사자실을 갖추고 있었지만, E, F시설을 제외한 나머지 시설들(A-D, G)만 자원봉사자를 활용하였고, 자원봉사자들은 공연행사 및 프로그램에 재능기부를 하거나 청소 등을 하였다. 지역사회 개방 항목에서는 A, B, C시설을 제외하고 나머지 시설들은 지역사회에 공용 공간을 개방하지 않았다. A시설은 산책로를, B시설은 성당을 개방하였고, C시설은 외부에서 요청 시 내부 공용공간을 개방하였다.
마케팅에서는 시설 설립 초기에 입주자 유치방안 및 현재의 마케팅 방식과 시설의 홈페이지 및 블로그에 매월 업데이트 실태 등을 확인하여 홈페이지 및 블로그가 관리되고 있는지를 알아보았고, 그 조사결과는 <Table 9>와 같다. 초기 입주자 유치방안 및 현재 마케팅 방식은 대부분의 시설이 노인복지주택과 함께 마케팅 하는 방식을 이용하였고, 요양시설만 단독으로 마케팅하는 경우는 거의 없었다. 대부분의 시설에서는 입소자들의 생활을 시설의 홈페이지 및 블로그에 매월 업데이트 하는 방식으로 관리되고 있었다.
3. 노인요양시설의 관리운영의 우수분야 및 개선분야
노인요양시설의 관리운영에 대하여 관리운영 7가지 분야 중 관리운영이 우수한 분야와 그 이유, 개선이 필요한 분야와 그 이유를 문의하였으며, 각 시설별로 정리하면 다음과 같다.
1) A시설: 우수한 분야로 환경·시설관리를 언급하였는데, 그 이유는 시설의 주변 경관이 넓고 산책로가 잘 형성되어 있기 때문이라고 하였다. 개선이 필요한 분야로는 지역사회자원 활용을 언급하였다.
2) B시설: 우수한 분야로 거주자 돌봄관리와 인적자원관리를 언급하며 시설에서 어르신들이 제일 중요한데 직원들 처우가 좋으면 어르신들에 대한 케어가 잘 되기 때문이라고 하였다. 개선이 필요한 분야로서 재무관리를 언급하였는데, 이 시설의 법인 특성상 시설장의 임기가 짧고 잦은 교체로 인하여 장기계획을 세울 수 없어서 재무관리의 연속성이 떨어진다는 것이다.
3) C시설: 우수한 분야로 거주자지원관리를 언급하였는데, 입소자 케어를 제일 중요히 여긴다고 하였다. 개선이 필요한 분야는 재무관리로 인건비가 낮음을 언급하였다.
4) D시설: 우수한 분야로 인적자원관리와 재무관리분야가 언급하였는데, 전자는 연계된 병원에서 직원들의 진료비 지원 등 직원복지가 좋기 때문이고, 후자는 종교시설특성 상 재무관리에 투명하기 때문이라는 것이다. 개선이 필요한 분야로는 환경·시설관리로서 내부 공용공간이 부족함을 언급하였다.
5) E시설: 우수한 분야로는 의료서비스가 우수하여 거주자 돌봄관리가 잘 운영되고 있다고 평가하였다. 특히 단지 내 노인복지주택 내 의원과 연계되어 있어서 촉탁의사와의 접근성이 좋고 응급상황 시 빠른 대처가 가능하다고 하였다. 개선이 필요한 분야는 환경·시설관리와 지역사회자원 활용을 언급하였다. 특히 환경·시설관리 분야는 노인요양시설 내부 공용공간이 부족하기 때문인데 동일단지 내 노인복지주택의 공용공간을 함께 사용할 수는 있지만 입소 노인들 대부분이 이동이 불편해서 실제이용하기는 어렵다는 것이다. 지역사회자원 활용분야는 자원봉사자가 부족해서 활용이 미흡하였다.
6) F시설: 우수한 분야로 거주자 돌봄관리와 인적자원관리를 언급하였다. 직원들 관리가 잘 되면 어르신들에 대한 케어가 잘 되기 때문이라고 하였는데, 이는 B시설의 이유와 유사하다. 개선이 필요한 분야는 지역사회활용을 언급하였는데, 지역사회 활용에 있어서 E시설과 비슷하게 입소자들의 이동이 어려워 외부의 지역사회 시설을 이용하는데 어려움이 있다고 하였다.
7) G시설: 모든 분야가 우수하지만, 특히 인적자원관리분야가 우수하다고 평가하였다. 직원들의 이직률이 낮고 전문화된 서비스가 많으며, 국내 초기 CCRC 형태의 노인복지시설 모델로서 개발되고 있다는 자부심을 가지고 있었다. 개선이 필요한 분야는 별도로 언급하지 않았다.
전체적으로 보면, 7가지 관리운영특성 중 비교적 운영관리가 잘 되는 분야는 거주자 돌봄관리(57.1%)와 인적자원관리(57.1%)였고, 비교적 개선이 필요한 분야는 지역사회자원 활용(42.9%), 재무관리(28,6%), 환경·시설관리(28.6%)였다. 지역사회자원 활용에 있어서, 대부분의 노인요양시설은 내부시설을 지역사회에 개방하지 않았고, 입소노인들은 혼자서 거동하기 어려워 다른 사람의 도움 없이는 외부 지역사회 시설을 이용하기 어려운데 도움을 줄 자원봉사자도 부족하다고 하였다. 재무관리에 있어서는 직원 인건비가 낮음을 언급하면서 추가적인 정부보조지원금을 기대하였다. 환경·시설관리에 있어서는 특히 입소자 정원이 적은 시설의 경우 노인요양시설 전용의 공용공간이 부족하다는 취약점을 호소하였다.
4. 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성
CCRC로서의 특성을 보이는 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성 검토는 관리운영의 연계체계 구축, 연계관리운영의 지침 여부, 두 시설간의 연간 이동자의 수, 두 시설간의 이동에 대한 의견 및 이유 등을 문의하였다. 또한 두 시설 간의 공용공간 및 프로그램의 공유실태 등을 조사하였다. 7개 시설 간의 유사성과 차별성은 다음과 같다.
첫째, 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성에 있어서 7개 시설 간의 유사성을 보면, 1) 관리운영의 연계체계는 7개 시설 모두 구축되어 있었고 시설장들은 이를 바람직하다고 평가하였다. CCRC 내 노인요양시설에서는 노인복지주택의 거주자가 이동을 원할 경우 거절하기가 어렵고, 우선적으로 입주를 배려해야 하는 부담감이 있었다. 특히 부부 중의 한 사람이 이동할 때 우선적으로 배려하였고, 이처럼 부부세대가 각각 입주한 경우는 전체적으로 평균 2.9세대였다. 2) 7개 시설 전부 관리운영지침에 의해 운영되고 있었고, 3) 두 시설간의 입소자 이동은 이러한 관리운영지침에 근거하여 직원회의를 거치고 보호자 및 본인 동의를 통해 결정되었다. 노인복지주택의 입소노인이 요양시설로 이동해야 하는 주된 이유는 인지능력이 저하되거나 자립생활이 어려워 24시간 간호사가 상주하는 시설로 옮겨야하기 때문이었다. 4) 노인요양시설과 노인복지주택 간의 프로그램의 공유실태는 7개 시설 모두 공유하는 프로그램이 없었는데, 이는 두 시설의 입소자의 신체적·인지적 건강상태가 다르기 때문에 함께 운영하는 것이 불가능하였기 때문이다.
둘째, 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성에 있어서 7개 시설 간의 차별성을 보면, 시설별로 노인요양시설과 노인복지주택 간의 공유하는 공용공간의 종류가 달랐다. A시설은 산책로, 온실, 로비를 공유하였고, B시설과 C시설은 산책로를, D시설은 프로그램실, 종교실을 공유하였으며, E시설은 식당을, F시설은 옥상정원, 종교실, 강당을 공유하였다. 그러나 실제로 요양시설 입소자는 거동이 불편하여 간병인 없이는 혼자서 이용하기가 쉽지 않아서 이러한 공용공간들을 이용하는 경우를 찾아보기 어려웠다.
V. 논의 및 결론
이 연구는 연속보호체계형 은퇴주거단지(CCRC) 내 여러 주거유형 중 노인요양시설의 관리운영특성을 규명하는 연구로서 총 7개의 시설의 관리자들을 대상으로 면접조사를 실시하였다. 분석결과를 토대로 다음과 같은 논의하고 결론을 내린다.
첫째, 기관관리의 관리운영방식을 보면 대부분이 제3섹터에서 운영하였고, 입소자의 수는 23명부터 176명으로 시설의 규모에 따라서 그 차이가 컸다. 입소자의 연령대는 80대 49.5%, 90대 이상이 37.0%로 초 고령화 되어있다.
둘째, 인적자원관리에 있어서 인력을 법적인 기준보다 추가배치 하는 경향이 있었고, 환경·시설관리 분야에서는 급식위생관리과 안전관리, 그리고 환경조성과 시설설비가 비교적 잘 이루어지고 있었다. 이 중 급식위생관리에 있어서 장기요양기관에서는 자체적으로 식당을 운영하지 않고 외부업체에 의뢰하여 운영한 시설이 60%나 되었는데 그 이유는 종사자의 인건비를 절감하기 위해서였다. 한편 치매전담실 비치에 대해서는 대부분의 시설이 치매전담 요양보호사의 수급문제와 공간부족 등을 이유로 소극적이었다. 이러한 현상은 노인요양시설에서 치매전담실의 도입을 받아드리기 어려울 것이다. 이는 특히 유니트 케어(Unit Care)방식의 도입은 필연적으로 추가적 비용발생이 불가피하다는 점 때문에 열악한 재정상황을 더 악화시킬 수 있다는 Lim, Choi, and Lee(2012)의 연구결과가 뒷받침한다.
셋째, 거주자 지원관리의 서비스분야를 보면, 거의 대부분의 시설에서 의료서비스 중 ‘정기적 방문 진료’, ‘재활치료’, ‘투약관리’, ‘정기종합검진’과, 식사서비스 중 ‘질환별 식이요법’, ‘1일 3식 식사’, ‘간식서비스’, 생활편의서비스 중 ‘식사보조’, ‘개인생활관리’, ‘배변관리’, ‘이동지원’, ‘청소 및 침구세탁’ 서비스 등이 이루어졌다. 이러한 서비스의 종류는 중산층 베이비부머가 노인요양시설에 있어서 선호하고 관심을 보인 서비스 종류(Kim & Moon, 2018)로서 소비자의 요구를 잘 반영하는 것이었다. 또한 프로그램의 종류도 이와 비슷하다. 이는 자체 평가에서 거주자 돌봄관리가 비교적 잘 이루어지고 있다고 한 결과와 그 맥락을 같이 한다.
넷째, 재무관리 중 예산과 회계 관리는 대부분 잘 이루어진 반면에 마케팅에서는 비교적 소극적이었다. 지역사회자원 활용에 있어서 시설 대부분이 자원봉사자를 많이 활용하였지만 그 역할이 제한되어 있었고, 입소노인들의 건강상의 안전을 이유로 시설내부공간을 외부인에게 거의 개방하지 않았다.
다섯째, 한국의 노인요양시설의 관리운영특성 중 거주자 돌봄관리와 인적자원관리 분야가 비교적 우수하고, 지역사회자원 활용과 재무관리, 환경· 시설관리이 개선이 필요하다고 나타났다. 특히 인적자원관리는 종사자의 급여수준이 노인의 돌봄 업무의 강도에 비하여 낮으므로 이에 대한 행정적인 조치가 필요하다. 관리운영 특성 중 제일 취약한 분야는 지역사회자원 활용인데, 요양시설의 입소노인의 건강상태로 인하여 거동하기 어렵고 외부인과의 접촉을 꺼리기 때문이다. 환경·시설관리의 부족한 부분은 시설규모가 작은 경우 내부공용공간의 협소함이 그 원인이었다.
여섯째, 조사대상 시설 중 장기요양기관의 경우, 입소비용을 건강보험공단에서 고시하는 비용을 부담하지만, 일반시설은 입소자가 입소비용의 100%를 부담하는 시설이다. 일반시설에는 장기요양등급을 받지 않는 노인도 입소할 수 있지만 장기요양기관의 입소자에 비해서 6배 정도 더 많은 월 입소비용을 부담하고 있었다. 이 두 시설 간의 관리운영실태의 차이를 보면, 일반시설은 장기요양기관에 비하여 직원이직률이 낮았고, 입소자 1인당 연 면적이 두 배 정도로 넓었으며, 시설설비의 안전성·쾌적성 수준이 높았고, 내부 공용공간의 종류가 다양해서 전체적으로 환경 및 시설설비가 우수하였다.
일곱째, CCRC의 특성을 보이는 노인요양시설과 노인복지주택 간의 연계성 측면의 장점을 보면, 노인요양시설 입소자는 동일한 은퇴단지 내에 있는 노인복지주택의 정원 및 산책로 등 옥외공간과 실내의 강당, 식당, 로비, 종교시설, 사우나 등의 공용공간을 이용할 수 있다. 이는 노인요양시설로만 구성된 시설에서는 누릴 수 없는 혜택이다.
이 연구는 연속보호체계형 은퇴주거단지(CCRC) 내 노인요양시설로 그 대상을 제한하였기 때문에 전체 노인요양시설의 관리운영특성에 대한 분석이 아니라는 제한점이 있다. 현재의 국내 연속보호체계형 은퇴주거단지(CCRC)의 주거형태의 구성은 노인복지주택, 노인요양시설의 두 가지 유형으로만 이루어진 것이 대부분이었고, 노인복지주택, 생활보조주거, 노인요양시설의 연속적인 보호(continuing care)가 제대로 이루어진 시설은 드물었다. 진정한 연속적인 보호체계가 이루어지기 위해서는 노인복지주택과 노인요양시설의 중간단계인 생활보조주거의 설치와 운영이 필요하다고 생각한다. 향후 이러한 생활보조주거의 설치 및 운영방안에 대한 보다 구체적인 연구가 진행되기를 기대한다.
